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企险补充医疗保险方案

时间:2015-8-9 21:15:30

随着社会基本医疗保险制度在全市的逐步建立,各企事业单位职工也面临着新的医疗保障需求。保险公司与北京市劳社局共同推出的“社会基本医疗补充保险”,全面与基本医疗接轨,帮助各企事业单位建立完善的医疗保障体系和员工福利制度;解除职工的后顾之忧。

1)企业补充医疗保险定义

企业补充医疗保险是企业为员工选择的医疗保障福利,是基本医疗保险的补充。参加基本医疗保险是投保补充医疗保险先提条件,补充医疗保险的就医范围、报销标准、保障项目均与基本医疗一致、保险总额与基本医疗相连接。补充医疗保险的保障水平可以根据单位情况自行制定。

由于补充医疗保险有税前列支的政策支持,因此是目前北京市企、事业单位选择最为普遍的一种员工福利保障。

2)企业补充医疗保险与一般商业医疗保险的区别

A、参保人员范围不同

一般商业医疗保险的参保人员由企业根据福利保障安排的需要来决定,也许为全体在职员工,也许是部分员工,通常保险公司不接受退休人员投保。而企业补充医疗保险接受全员投保即单位所有参保基本医疗保险的人员含退休人员,也接受单独为所有在职员工投保但不得为部分在职员工。

B、承保条件不同

一般商业医疗保险对于参保人的健康情况有较严格的要求,比如:正患病者、慢性疾病患者、重大疾病患者等员工均不接受投保。而企业补充医疗保险对参保人员的健康情况的要求较宽松,但是各家保险公司的约定也会有所不同,需要在选择保险公司时格外注意!

C、 保障责任确定方式不同

一般商业医疗保险的保障责任可以按照企业的具体需求和保险公司协商确定;而企业补充医疗保险的保险责任是基本医疗保险责任的补充,责任只能是基本医疗保险责任内报销剩余部分的二次报销。报销上限以基本医疗保险上限为准,起付线和报销比例可以自行设定。

D、 理赔标准不同

一般商业医疗保险的理赔按照保险公司条款和理赔实务标准执行,包括就医医院、就医用药、治疗、等等均有细致的要求。而补充医疗保险理赔标准原则上与基本医疗保险的规定一致,不再单独订立。

总 体来看,补充医疗保险与一般商业医疗保险有着天壤之别。不同保险机构对补充医疗保险的承保条件、保障约定、观察期、既往病史、追溯期和人员增减手续要求不 一,因此单位在选择补充医疗保险承保公司时,需要根据自身情况慎重甄别。选择有经验的保险经纪公司作为保险顾问协助完成这一工作是企业少一分风险多一份保 障!

3)相关政策

2001.02.27发布,2001.04.01实施的北京市人民政府令第68号中,第四十一条规定,“ 参加基本医疗保险的企业和事业单位可以建立补充医疗保险。企业补充医疗保险费在本企业职工工资总额4%以内的部分,列入成本。”

2009年,财 税[2009]27号财政部、国家税务总局关于补充养老保险费补充医疗保险费有关企业所得税政策问题的通知规定“自2008年1月1日起,企业根据国家有 关政策规定,为在本企业任职或者受雇的全体员工支付的补充养老保险费、补充医疗保险费,分别在不超过职工工资总额5%标准内的部分,在计算应纳税所得额时 准予扣除;超过的部分,不予扣除。”因此,企业补充医疗保险是可以享受税务政策的企业福利保险。

4)企业补充医疗保险常见方案

企业可以根据自身福利预算确定企业补充医疗保险的投保方案,目前市场中常用方案如下:

项目

门急诊

住院

起付线

0、100、200、300、500、800、1300等

0、800、1300等

报销比例

90%、80%、70%等

90%、80%、70%、60%、50%等

报销限额

与基本医疗链接

与基本医疗链接或加 超大额20万

 

5)企业补充医疗保险保障利益说明

   以企业投保补充医疗方案为门诊300起付90%、住院0起付90%报销为例

某在职员工年度内门急诊累计花费4000元(费用均符合医保报销标准)

基本医疗报销

补充医疗报销

起付线

1800

起付线

300元

报销比例

70%

报销比例

90%

报销金额

(4000-1800)*70%

=1540元

报销金额

(1800-300)*90%=1350元

(4000-1800)*(1-70%)*90%

=594元

未报销金额(自己支付)

4000-1540

=2460元

未报销金额(自己支付)

4000-1540

-1350-594

=516元

自付金额

2460元

自付金额

516元

自付比例

61.5%

自付比例

12.9%

 

 

某在职员工年度内住院花费20000元(费用均符合医保报销标准)

基本医疗报销

补充医疗报销

起付线

1300

起付线

0元

报销比例

85%

报销比例

90%

报销金额

(20000-1300)*85%

=15895元

报销金额

4105*90%

=3694.5元

未报销金额(自己支付)

(20000-1300)*(1-85%)+1300

=4105元

未报销金额(自己支付)

20000-15895

-3694.5

=410.5元

自付金额

4105元

自付金额

410.50元

自付比例

20.5%

自付比例

2.05%

 

6)获得企业补充医疗保险准确、有效报价

企 业补充医疗保险在投保前或续保时通常需要了解当年保险市场的情况,特别是应获得3-4家保险公司的报价进行比较。委托专业的保险经纪公司协助完成保险询 价,是省时、省力并且准确的方式。获得准确的报价需要企业填写授权委托书、确定保险方案,上报单位信息:单位人数、退休占比、平均年龄、男女比例、上年度 补充医疗承保公司、上年度理赔数据等内容,之后由保险经纪公司的专业人员将此信息编制成《补充医疗保险询价书》向市场中承保和服务能力较好的保险公司发出 询价函。通常在一周内经纪公司会将收到的保险公司报价和服务承诺编制成《补充医疗保险承保方案》提交给企业。整个询价过程严格执行《国联保险经纪询报价制 度》,确保委托企业获得准确、有效的最优方案。

7)投保企业补充医疗保险的要求

企业确定投保保险公司后,需要填写投保单、团体健康告之书、提供参保人员清单(包括姓名、身份证号、开户银行、账号)、准备支票或划帐。

8)企业补充医疗保险理赔流程

单 位通过国联经纪投保了补充医疗保险后,国联经纪提供上门收单服务,在投保期初国联经纪会与单位经办人员沟通相关服务细项,在报销服务时一般有两种方案,一 是国联经纪上门面对员工收取票据,二是员工将个人票据上交单位经办人员,国联经纪人上门时到经办人手中收取报销票据。国联经纪收好票据后回完成录入工作, 交保险公司,保险公司赔付后国联经纪录入数据,交还单位经办人员,员工个人可上网查询报销时效及理赔明细。

 

备注

企业医疗保险方案的设计原则
[一]是合法性原则。
企业在制订补充医疗保险方案时一定要依法从事,切不可认为补充医疗保险是企业自己的事而自行其是。
[二]是合理负担原则。
企业补充医疗保险方案在设计过程中应体现合理负担的原则,这样既有利于规避道德风险,抑制不合理费用支出,同时,也有利于提高参保人员的保障意识。如有的单位补充医疗保险方案门诊和住院费用都不设起付线(免赔额),就不符合这一原则。
[三]是针对性原则。
企业建立补充医疗保险,目的是解决基本医疗保险以外个人负担的医疗费用,主要是解决患重大疾病(如恶性肿瘤、血液透析、器官、骨髓、血管移植及服用抗排异药等)人员医疗费用负担过重的问题。因此,医疗费用支出的绝对数额越大,个人负担的比例应该越低。补充医疗保险方案的设计要有针对性,体现“雪中送炭”的原则。
[四]是与基本医疗保险制度相衔接的原则。企业在设计补充医疗保险方案时,应与当地基本医疗保险制度相衔接,从操作上讲,这样也有利于报销单据的收集和范围的认定。

 
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